Σ’ αυτό το περιστατικό χρησιμοποιήσαμε μορφή παρουσίασης διαδοχικών τμημάτων του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης και της διαχείρισης που συνοδεύεται από συζήτηση (με έντονους χαρακτήρες) του σχολιαστή.
Ένας 64-χρονος άντρας παρουσιάστηκε στο Τμήμα Επειγόντων περιστατικών ενός τοπικού νοσοκομείου μιας αγροτικής περιοχής της Ελλάδος, παραπονούμενος για πυρετό, δυσκολία στην αναπνοή, παραγωγικό βήχα και ήπιο πόνο χαμηλά στην πλάτη. Δεν είχε προηγούμενο ιστορικό από νοσηλείες.
Από τα συμπτώματα του ασθενή, η πιο πιθανή διάγνωση ήταν αυτή της λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού (LRT). Ο πνευμονιόκοκκος, ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας, και η Moraxella catarrhalis είναι κοινοί αιτιολογικοί παράγοντες στην κοινότητα των LRT λοιμώξεων. Επιπλέον, τα άτυπα βακτηρίδια συμπεριλαμβανομένων των μυκοπλασμάτων, χλαμυδίων, λεγιονέλλα και είδη ρικετσιών είναι η αιτία ενός σημαντικού ποσοστού των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού, που ποικίλει σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες. Επίσης, πολλοί ιοί, συμπεριλαμβανομένων της γρίπης, της παραγρίπης και των αδενοϊων μπορεί να προκαλέσουν LRT λοιμώξεις, ειδικά κατά τη διάρκεια του χειμώνα.
Ο ασθενής ήταν αγρότης. Στο ιατρικό ιστορικό του ήταν άξιο να παρατηρηθεί ένα παλιό εργατικό ατύχημα χαμηλά στην πλάτη, πριν 10 χρόνια. Κατανάλωνε αλκοόλ, περίπου μισό λίτρο κρασί την ημέρα, για 20 χρόνια. Δεν κάπνιζε. Δεν ταξίδεψε ποτέ εκτός Ελλάδος.
Οι λεπτομέρειες για το ιατρικό ιστορικό και τις συνήθειες του ασθενούς, προτείνουν, επιπλέον, πιθανή παθογένεια για την LRT λοίμωξή του, κυρίως κλεμπψιέλα, δεδομένου του ιστορικού του για αλκοολισμό. Εξαιτίας του επαγγέλματός του, η λεπτοσπείρωση θα πρέπει να υπολογίζεται ως εναλλακτική διάγνωση. Επιπλέον, η βρουκέλλωση θα πρέπει, επίσης, να υπολογίζεται δεδομένου ότι ο ασθενής ζει σε μία αγροτική περιοχή της Ελλάδος, όπου οι λοιμώξεις είναι ενδημικές. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η βρουκέλλωση μπορεί να προκαλέσει εκδηλώσεις από το αναπνευστικό σύστημα.
Η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε, παρόλο που του χορηγήθηκε αντιμικροβιακή θεραπεία (ceftriaxone 1g, κάθε 12 ώρες, ενδοφλέβια και clarithromycin 500mg κάθε 12 ώρες δια στόματος) στο τοπικό νοσοκομείο. Μεταφέρθηκε σε ένα τριτογενές νοσοκομείο στην Αθήνα, δύο μέρες μετά την εισαγωγή του στο τοπικό νοσοκομείο. Παρουσιάστηκε με θερμοκρασία 38,5 βαθμούς Κελσίου, καρδιακούς παλμούς 180/λεπτό, και ταχύπνοια (45 αναπνοές/λεπτό). Η φυσική εξέταση κατά την εισαγωγή αποκάλυψε παράσιτα στη βάση του αριστερού πνεύμονα και στο άνω μέρος του δεξιού πνεύμονα. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε λευκά αιμοσφαίρια 8.800/mm3, ουδετερόφιλα 88%, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων 104mm/1η ώρα, ουρία 57mg/dl και κρεατινίνη 1.4mg/dl. Η χρώση Gram ενός δείγματος πτυέλων έδειξαν περίπου 20 ουδετερόφιλα ανά τομέα οπτικών. Οι ακτίνες x-ray στο θώρακα, κατά την εισαγωγή, έδειξαν διηθήσεις στον κάτω αριστερό και πάνω δεξιό λοβό (Διάγραμμα 1). Το τεστ αρτηριακών αερίων έδειξε PaO2/FiO2 = 240, αρτηριακό pH = 7.48, και PCO2 = 28mmHg.
Η επιδεινωμένη κατάσταση του ασθενούς, παρόλη τη χρήση κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής για εξωνοσοκομειακή πνευμονία, πρότεινε διάφορες πιθανότητες. Αρχικά, ότι ο παθογόνος παράγοντας που είναι υπεύθυνος για την πνευμονία ήταν πραγματικά από τους πιο κοινούς ενοχοποιητικός στόχος μικροοργανισμών για LRT λοιμώξεις, εν ονόματι πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλους ινφλουέντζα, Moraxella catarrhalis, ή μία άτυπη παθογένεια η οποία, παρόλα αυτά ήταν ανθεκτική στους χορηγούμενους παράγοντες. Υπάρχει ένα αυξημένο ποσοστό των στελεχών του πνευμονιόκοκκου με πλήρη αντίσταση στην πενικιλίνη σε διάφορες χώρες κατά τη διάρκεια του τελευταίου χρόνου. Αν και είναι ακόμα αμφιλεγόμενο ζήτημα, φαίνεται ότι η πλειονότητα των αποδείξεων υποστηρίζει ότι η έκβαση των ασθενών που έχουν λάβει θεραπεία με ceftriaxone για πνευμονία που οφείλεται σε πνευμονιόκοκκο με πλήρη αντοχή στην πενικιλίνη είναι χειρότερα από το να χρησιμοποιούταν vancomycin ή άλλοι παράγοντες με δράση εναντίον αυτού του παθογόνου. Δεύτερον, ο παθογόνος μπορεί να είναι μη-συμπεριλαμβανόμενος στην παραπάνω λίστα των μικροοργανισμών. Κάποιος μπορεί επίσης να εξετάσει άλλους αιτιολογικούς παράγοντες όπως ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος πλην του πνευμονιόκοκκου (Streptococcus pneumoniae), αναερόβια, και Gram-αρνητικά βακτήρια πλην της Klebsiella pneumoniae. Επιπλέον, μυκοβακτηρίδια, κυρίως τα Mycobacterium tuberculosis, πρέπει να υπολογίζονται πάντα σαν εναλλακτική διάγνωση στους ασθενείς με LRT λοιμώξεις. Θα έπρεπε να σημειωθεί ότι αντιβακτηριακοί παράγοντες δε θα επηρέαζαν την φυσική ιστορία μιάς ιογενούς LRT λοίμωξης, εκτός εάν μία δευτερεύουσα βακτηριακή λοίμωξη είχε ήδη αναπτυχθεί. Μη-μολυσματικές αιτίες των διηθήσεων του πνεύμονα θα πρέπει, επίσης, να συμπεριλαμβάνονται στην εναλλακτική διάγνωση σε αυτό το επίπεδο.
Λόγω της επιδείνωσης της κατάστασής του, χορηγήθηκε αντιμικροβιακή θεραπεία με vancomycin 1gr κάθε 12 ώρες ενδοφλέβια και ciprofloxacin 400 mg κάθε 12 ώρες ενδοφλέβια. Η θεραπεία με ceftriaxone συνεχίστηκε, ενώ σταμάτησε αυτή με clarithromycin. Παρόλη την αλλαγή του σχήματος των αντιβιωτικών, η κατάσταση του ασθενούς συνέχισε να επιδεινώνεται και μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), μετά την πάροδο τριών ημερών νοσηλείας στην ιατρική πτέρυγα. Κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, διασωληνώθηκε λόγω σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας (PaO2/FiO2 ratio 175, αρτηριακό pH 7.21, PaCO2=59 mm Hg). Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε λευκά αιμοσφαίρια να είναι 11,100/mm3 (πολυμορφοπύρηνα κύτταρα = 89%), αιμοσφαιρίνη 9,9g/dl, αιματοκρίτη 32%, αιμοπετάλια 103000/mm3, ουρία 131mg/dl, κρεατινίνη 1,7mg/dl, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη 16,4mg/dl, ινωδογόνο 935 mg/dl και D-dimmer 544μg/l. Μία αξονική τομογραφία θώρακα έδειξε εκτεταμένες διηθήσεις και στα δύο πνευμόνια με πνευματοκήλες (Διάγραμμα 2).